O melhor SNS do mundo? Parte II

O melhor SNS do mundo?

Trava-se uma discussão interessante sobre o Serviço Nacional de Saúde (SNS), e como este se comporta comparativamente a outros. A discussão foi iniciada no Público pelo Rui de Albuquerque, seguida pelo José Manuel Silva (bastonário da Ordem dos Médicos) e eu intervim numa crónica no Observador. Entretanto, o Pedro Pita Barros faz um acrescento interessante, dando algum contexto mais técnico à discussão.

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Penso justificar-se acrescentar alguma informação ao artigo original, servindo também como resposta a alguns dos pontos elencados, e bem, pelo Pedro Pita Barros.

  1. O objectivo do artigo era refutar uma asserção do bastonário: que temos o melhor SNS do mundo. Refutar isto é importante não apenas pela verdade dos factos, mas porque só é possível melhorar se tivermos consciência de que o nosso sistema pode ser melhorado. É um exercício de prudência;
  2. Fi-lo tentando ser o menos evasivo possível para o contexto de uma crónica num jornal, recorrendo a uma análise simples, embora potencialmente incompleta, que mostrasse que não temos mesmo o melhor SNS do mundo. Para tal, usei como base um artigo sobre comparação internacional de sistemas de saúde. Os dados usados são os da base de dados Health for All Database (HFA-DB) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Não são os mais recentes, efectivamente, mas eram-no à data que o artigo foi redigido;
  3. O racional desse artigo é apresentar uma metodologia para agrupar a priori os países que partilhem características em comum, para que outras técnicas de análise de eficiência, como DEA (Data Envelopment Analysis) ou SFA (Stochastic Frontier Analysis) possam então ser aplicadas. Um dos cuidados tomados na elaboração desse artigo foi mesmo não usar a palavra eficiência — porque não é um artigo sobre eficiência;
  4. Para ilustrar o problema, tomemos como exemplo qualquer artigo que use DEA ou SFA para estimar a eficiência dos países. Aplicada a metodologia, muitos autores agrupam países como base no percentil dos scores de eficiência. Por exemplo, em “Efficiency estimates of health care systems”, os autores agrupam a Bélgica, Chipre, Espanha, França, Luxemburgo, Suécia e Holanda nos países mais eficientes. A questão que se coloca é: poderá a Polónia, por exemplo, comparar-se a este grupo? Ou Portugal? Ou mesmo intra-grupo, será o sistema sueco comparável ao francês? Isto é, pode Espanha ou França servir de benchmark para a Grécia ou Portugal, sugerindo melhores práticas e políticas públicas de saúde? Um exemplo concreto: se Espanha consegue os mesmos resultados que a Grécia com ½ dos médicos, é de esperar que a Grécia possa reduzir os médicos para metade? Não. É apenas um limite teórico, mas com pouca aplicação prática;
  5. O que propomos, então, é reverter o processo e agrupar a priori os países semelhantes com base numa bateria de indicadores: mortalidade, morbilidade, recursos humanos e físicos, indicadores socio-económicos, etc. Constituídos os grupos, é possível então aplicar técnicas de análise de eficiência como DEA ou SFA, sendo os resultados intra-grupo úteis para comparações efectivas entre países (para lá de dizer que um país é mais eficiente que outro). A título de exemplo, Portugal e Espanha ou Itália têm um índice de similitude muito próximo, e fazem parte do mesmo grupo para quase todos os indicadores, e tanto Espanha como Itália podem servir de benchmark para Portugal porque são, efectivamente, sistemas de saúde parecidos — na morbilidade da população, nos recursos humanos usados, nos factores de risco, na tipologia, etc;
  6. Isto é importante por vários motivos. Primeiro, porque para aplicar uma técnica não-paramétrica como o DEA é necessário agregar os inputs, recorrendo a técnicas como Principal Component Analysis (PCA) ou factor analysis. Isto significa que, em termos agregados, um país com muitos médicos e poucos enfermeiros pode ter o mesmo input que um outro com poucos médicos e muitos enfermeiros se a linearidade entre os factores for perfeita (em DEA não se define a função produção, pelo que a relação entre factores é implícita). Ora, como é óbvio, não é semelhante ter 50 médicos e 100 enfermeiros ou 100 médicos e 50 enfermeiros, pelo que estes dois sistemas são muito distintos. Por outro lado, porque, como alguns casos recentes demonstram, muitas decisões políticas são motivadas por comparações com médias e rácios. O UK aumentou o número de vagas para medicina porque o rácio registado lá era inferior ao da média da OCDE. Não faz qualquer sentido comparar à média da OCDE, nem sequer a países como sistemas distintos, ainda que usem inputs semelhantes;
  7. Em suma, o artigo serve apenas para propor uma metodologia prévia para garantir que as comparações entre sistemas de saúde são feitas entre países «comparáveis», e não para fazer uma análise de eficiência.

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Como é natural, aferir a eficiência dos sistemas de saúde é crítico para uma comparação fidedigna. Quando medimos a eficiência, com todas as limitações técnicas que tal comparação possa ter, verificamos o mesmo: Portugal não é o país mais eficiente. Na óptica que interessa ao caso português (input-oriented), isto implica que, para a mesma quantidade de inputs (médicos, enfermeiros, camas de hospital, etc.), há países a conseguirem gerar melhores health outcomes (esperança média de vida, mortalidade evitável, etc.). É o caso de Espanha ou de Itália, por exemplo.

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Por fim, e não menos importante, deixo uma referência tanto aos cuidados primários e à participação do sector privado, que não decorre directamente do resto do artigo, mas que é relevante. Os cuidados primários são uma das formas de melhorar a eficiência do sistema por diversos motivos. Para o fazer, ou o Estado investe um montante considerável na modernização de mais USFs e na contratação de médicos de família, ou aproveita a capacidade instalada do sector privado sem que isso seja um ónus para o contribuinte. Espanha, que tem um sistema de saúde altamente eficiente (comparativamente ao português) optou por tentar usar alguma dessa capacidade instalada. Ora, se queremos seguir os bons exemplos internacionais, este é um deles.

2 pensamentos sobre “O melhor SNS do mundo? Parte II

  1. Excelenet artigo que nos abre as ideias. O facto de se limitar a ADSE e não o abrir a todos que queiram sempre me intrigou (ouvi que até deu lucro o ano passado) ; quando puder escreva sobre isso.

  2. lucklucky

    Exercícios quase futeís para fanáticos da Política. Todos os estudos deste tipo devem ter um aviso á partida, sabemos muito pouco. A maior parte do saber não o temos.

    Em mercados altamente fechados ao conhecimento como o da saúde, onde estão os índices de infecções, erros de diagnóstico

    Pode-se quando muito tentar determinar a sobrevivência ao cancro mas tem de se considerar a o estado ao tempo da detecção.

    @cristof9
    Qual a dúvida porque a ADSE não é para todos? Porque a ADSE para todos colocaria em causa o SNS.
    As pessoas poderiam escolher o médico e o hospital que quisessem, haveria concorrência e os hospitais do SNS poderiam acabar ás moscas.

    E talvez mais importante nunca mais uma greve poderia ser feita “gratuitamente” sem punição directa do mercado.

    Por isso vouchers só para aristocratas.

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