O problema da ADSE não é a ADSE, é tudo o resto.

O que distingue a ADSE do SNS? A possibilidade dos seus beneficiários escolherem livremente quem lhes presta cuidados de saúde e o facto destes terem de pagar directamente do seu bolso uma parte dos custos desses cuidados. Tudo o resto, os custos camuflados e excessivos (seja com a generosidade da cobertura do lado da ADSE, seja com a burocracia e o excesso de capacidade instalada do lado do SNS), as distorções, as fraudes, a captura pelos sindicatos da função pública, etc., está presente nos dois sistemas.

Ou seja, se queremos discutir se a ADSE deve servir de modelo para uma reforma do sistema de saúde, é nestes dois pontos que nos devemos concentrar.

O Rodrigo diz que esta discussão da liberdade de escolha só faz sentido “porque o quadro de partida é o de um SNS estatizante”. É verdade mas um SNS menos estatizante é precisamente o que a ADSE é. O caminho para a reforma do sistema de saúde não é, ou não devia ser, acabar com a ADSE para depois a refazer mais à frente. É, ou devia ser, aproximar o modelo de funcionamento do SNS do modelo de funcionamento da ADSE, corrigindo o que tiver de ser corrigido.

Se juntarmos os beneficiários da ADSE (1,3 milhões) aos portugueses que têm seguros de saúde (2,2 milhões) temos 35% da população portuguesa. 35% da população que, apesar de pagar impostos para financiar o SNS, acha que vale a pena pagar também para poder recorrer à saúde privada. Estes número são especialmente relevantes quando a maior parte dos portugueses acha (erradamente ou não) que os melhores equipamentos, os melhores hospitais e os melhores médicos estão no público e que é lá que lhes vão salvar a vida se for realmente preciso.

Para mim, isto significa claramente que o problema não está do lado da ADSE, nem mesmo do lado dos privados. Está do lado do SNS. Os problemas do SNS é que “subsidiam” a ADSE e os privados. Os problemas do SNS é que estão na origem do descontrolo orçamental da saúde. É por isso que qualquer reforma deve começar no SNS, não em partes do sistema de saúde onde já foi dado um passo, mesmo que tímido e acoplado a uma série de outros problemas, no sentido certo.

26 pensamentos sobre “O problema da ADSE não é a ADSE, é tudo o resto.

  1. Ana

    Queria aqui deixar claro os numeros do financiamento (publico e privado) do sistema de saude portugues (fonte da informação – prodata; ano 2007).
    O agente financiador público representava aproximadamente 67% e o privado 33%. No entanto, é necessário destacar que do financiamento privado, 85% é despesa directa das famílias (ex. medicamentos); totalizando 28% do total de financiamento em saúde.
    Os seguros privados e subsistemas privados representam 14% do financiamento privado e 5% (dos quais 2,5% são seguros privados) do total de financiamento em saúde; sendo ainda residual o seu financiamento na saúde.

  2. Ana

    Outra questão relevante:
    Os beneficários da ADSE quando utilizam as estruturas do SNS são financiados pelo orçamento de estado (desde 1 de janeiro de 2010). A contribuição do funcionário em 1,5% do seu salário destina-se exclusivamente para financiar as despesas de saude do regime livre e convencionado, suas e dos seus familiares, quando aplicavél. Obviamente que não é autosustentável a contrapartida de 1,5% para o volume de despesa em causa; senão façamos o exercicio:
    Um salário de 5.000€ implica um pagamento anual para a ADSE do funcionário de 900€/ano (preço equivalente a um seguro privado, apesar da cobertura ser bastante superior na ADSE).
    Quantos funcionários publicos estão a baixo deste salário? diria, a maioria…
    Quanto têm filhos que também beneficiam da ADSE?
    Quem paga isto tudo? – todos nós via orçamento de estado – todos os protugueses pagam um sistema de saude para apenas uma minoria.
    A conclusão evidente é que se alargarmos a ADSE a toda a população (o que obviamente ficaria muito satisfeita) os custos em saúde vão crescer exponencialmente.

  3. JoaoMiranda

    ««Obviamente que não é autosustentável a contrapartida de 1,5%»»

    Até pode não ser, mas para fazer essa avaliação tem que contabilizar o que o Estado poupa por parte dos serviços serem prestados fora do SNS.

  4. CN

    A chamada contribuição de 1.5% tal com os 10% para a segurança social por parte dos funcionários públicos será totalmente fictícia.

    Os funcionários públicos não pagam impostos e ponto final, porque toda a sua receita vem de impostos de contribuintes líquidos (e de divida publica = impostos futuros).

    O que o Estado faz quando aumenta a “contribuição” para a ADSE ou para as pensões dos funcionários públicos: diminui o salário (dito liquido) = diminui a despesa do OE

    ora isso será um argumento para acabar com a ADSE? Não.

    A despesa do Estado com os funcionários públicos = salário dito liquido + ADSE

    o salário liquido baixou quando o Estado deu a (boa) desculpa da contribuição para a ADSE), em que o salário “bruto” = uma ficção contabilística = se manteve]

  5. Joaquim

    Ana,
    Gostava de conseguir acompanhar o seu raciocínio, mas não consigo. Se acabar a ADSE, todos os beneficiários passarão a recorrer ao SNS para os mesmo serviços que obtinha no privado. O MF terá de aumentar, e muito, o orçamento do MS e deixa de contar com os 200,00 /ano que em média cada beneficiário comparticipa.

  6. Um exemplo empirico que vale o que vale – numa dada instituição pública, em 2010 os descontos dos funcionários foram de “1000”; os reembolsos que a instituição pagou aos funcionários foram de “601” (mas atenção que não estão aqui envolvidos os valores que, em vez de reembolsados ao trabalhador, são pagos ao prestador de cuidados – não faço ideia de qual o seu peso na despesa total).

    Olhando só para esteve valores (com as limitações que têm), não me parece que a despesa seja assim tanta.

  7. H.

    O problema da ADSE é ser um complemento salarial aos funcionários públicos para o qual, em termos de onerosidade fiscal relativa à riqueza nacional, é difícil encontrar paralelos em qualquer outro país ocidental e que é desnecessário, pouco transparente e ineficiente. Os funcionários públicos portugueses continuariam a ser sobre-pagos se a ADSE fosse extinta.

    A discussão sobre a forma que o estado deve prestar, garantir ou subsidiar serviços médicos é completamente distinta da discussão sobre a existência da ADSE. Salários dos funcionários públicos, futebol, papel do estado no mercado de saúde, basketball. Isto parece-me facílimo de perceber; que o Tomás Belchior não o consiga fazer começa a ser ligeiramente embaraçoso. Há mais alguém na mesma situação do rapaz? Honest question; talvez qualquer coisa se possa explicar melhor.

    Querer transformar o esbulho fiscal que paga esta aberração numa promoção da liberdade de escolha é um delírio. A liberdade de escolha promove-se deixando o dinheiro com as pessoas, que depois o gastarão nos seguros de saúde que preferirem ou seja no que for. Taxar e depois redistribuir por rent-seekers não promove qualquer liberdade de escolha. O Tomás Belchior, certamente distraído, não percebe o corolário das teses que aqui defende.

    A ADSE é um suborno pago pelos políticos a um grupo de pressão, uma captura de renda. Ser paga parcialmente na forma de subsídios ao consumo no sector privado não a torna mais benigna. Aliás, pelas ineficiências adicionais que introduz no mercado, pelo contrário.

  8. H.

    Gostava de conseguir acompanhar o seu raciocínio, mas não consigo. Se acabar a ADSE, todos os beneficiários passarão a recorrer ao SNS para os mesmo serviços que obtinha no privado

    Absurdo.

    Cerca de 35% dos custos da ADSE com cuidados médicos são nos regimes livres e convencionados (o restante já é contratado ao SNS e portanto o efeito seria nulo). Desses, cerca de 80% são relativos a actos médicos que NÃO são garantidos no SNS. Ou seja, os beneficiários da ADSE passarão a recorrer ao mercado privado para os serviços que actualmente obtêm via dinheiro público (ou prescindirão deles). Os restantes 20% são peanuts e o SNS pode simplesmente ser alvo de maior racionamento.

  9. Joaquim,

    “Gostava de conseguir acompanhar o seu raciocínio, mas não consigo. Se acabar a ADSE, todos os beneficiários passarão a recorrer ao SNS para os mesmo serviços que obtinha no privado. O MF terá de aumentar, e muito, o orçamento do MS e deixa de contar com os 200,00 /ano que em média cada beneficiário comparticipa.”

    Não, porque grande parte dos serviços prestados pela ADSE não têm cabimento no SNS. Depilações a laser, massagens terapeuticas, medicina estética, entre outras, são na prática imputadas à ADSE, e nunca teriam lugar no SNS.

    Na prática, o SNS já suporta boa parte da procura dos serviços de valor acrescentado, operações mais caras e complicadas que o privado não oferece. A liberdade de escolha manifesta-se numa medicina corrente, e em serviços supérfulos, que não fazem sentido em muitos casos que tenham comparticipação pública, estão longe de uma ideia de “safety net”.

  10. Tomás,

    “Para mim, isto significa claramente que o problema não está do lado da ADSE, nem mesmo do lado dos privados. Está do lado do SNS. Os problemas do SNS é que “subsidiam” a ADSE e os privados. Os problemas do SNS é que estão na origem do descontrolo orçamental da saúde”.

    Claramente não conheces o funcionamento da ADSE, e tão pouco como o sector privado da saúde em Portugal se posiciona face ao sistema público.

    O SNS funciona mal. A ADSE é um abcesso. E o sistema privado vive em boa medida da desnatação do sistema público e dos recursos que consegue sonegar aos contribuintes.

    O sistema como está agrada a todos os que estão na saúde: médicos e restante pessoal, fornecedores, e grupos privados. Quem se lixa mesmo é o contribuinte.

  11. Luís Lavoura

    “O que distingue a ADSE do SNS?”

    Há outras distinções entre os dois: a ADSE oferece muitas coisas que o SNS não oferece, ou oferece de forma muito escassa. Por exemplo, tratamentos aos dentes, no SNS são quase inexistentes mas com a ADSE vai-se a qualquer dentista. Ou tratamentos de fisioterapia (suponhamos que um indivíduo a praticar desporto faz uma lesão muscular, por exemplo), no SNS são muito difíceis mas pela ADSE bem fáceis de obter.

  12. Luís Lavoura

    Joaquim:

    “Se acabar a ADSE, todos os beneficiários passarão a recorrer ao SNS para os mesmo serviços que obtinha no privado.”

    Não passarão a recorrer ao SNS, porque o SNS não fornece a maior parte desses serviços, ou só escassamente os fornece.

    Se acabar a ADSE, os seus atuais beneficiários passarão, pura e simplesmente, a gozar de muito menos cuidados de saúde.

  13. CN

    “A liberdade de escolha promove-se deixando o dinheiro com as pessoas, que depois o gastarão nos seguros de saúde que preferirem ou seja no que for. Taxar e depois redistribuir por rent-seekers não promove qualquer liberdade de escolha.”

    H., gosto desse radicalismo, e por isso sou desfavorável a vouchers educação,etc.

    Neste caso, temos a discussão do pacote de remuneração. E todo o salário e ADSE pode ser considerado “A ADSE é um suborno pago pelos políticos a um grupo de pressão, uma captura de renda”.

    por isso recomendo que os beneficiários líquidos do OE deixem de poder influenciar a votação do OE.

  14. Tomás Belchior

    H.,

    Eu é que estou a falar de basket e você de futebol.

    Eu estou a falar das duas únicas diferenças entre a ADSE e o SNS e a relevância dessas diferenças para uma futura reforma do sistema de saúde e o H. está a falar-me de um problema que é comum a toda a administração pública, ADSE e SNS incluídos. É indiferente a ADSE chamar-se ABCD ou XPTO. Quando estamos a comparar um sistema com liberdade de escolha e com responsabilização individual com um onde não há nada disso, eu defendo que o sistema que não tem essas características é que tem de se aproximar do que as tem, e não o contrário.

    Acha que gastamos demasiado dinheiro com salários e outros benefícios dos funcionários públicos? Revolte-se contra os direitos dos sindicatos da função pública, contra os políticos que se vendem a esses sindicatos e contra outros esquemas que desembocaram na situação que temos.

    Acha que isto se resolve com racionamento? Então que se racione a ADSE, não é preciso acabar com ela.

    Eu já expliquei num post anterior que o que eu quero é o Estado fora do fornecimento de saúde, um mercado digno desse nome, concorrência, responsabilidade individual pelo pagamento dos custos da saúde, etc. Se acabar com a ADSE/ABCD/XPTO representar um retrocesso nesse caminho, estou contra. Se me explicar como é que acaba com a ADSE/ABCD/XPTO e mantém a liberdade de escolha e responsabilidade individual no que vier a substituir a ADSE/ABCD/XPTO, conte comigo para a luta.

  15. Joaquim

    Caro RAF, LL,

    Sou sensível ao V/ argumento, mas não tenho qualquer indicação de que os beneficiários da ADSE beneficiam assim de tantos serviços que não são fornecidos pelo SNS. Os óculos de sol e as depilações devem ser peanuts comparado com o resto das despesas. Os principais fornecedores de serviços aos clientes da ADSE são os novos grupos que operam no sector da saúde.
    É preciso não esquecer que suprimindo a ADSE o Estado prescindiria tb da comparticipação dos beneficiários, cerca de 260 M€.
    Por fim, a consulta do relatório de actividades da ADSE demonstra que o sistema custa cerca de 750,00 €/ per capita / ano.
    O RAF fala em 2.000 € / capita. Qual é a origem desses dados?
    Há instituições públicas que assumem as despesas relativas às taxas dos beneficiários. Esse custo é uma forma de remuneração e não reflecte os custos da ADSE.

  16. Ana

    A ADSE é um sistema cuja liberdade de escolha de alguns cidadaos é paga por todos os portugueses!

  17. Tomás Belchior

    Rodrigo,

    “O SNS funciona mal. A ADSE é um abcesso. E o sistema privado vive em boa medida da desnatação do sistema público e dos recursos que consegue sonegar aos contribuintes.

    O sistema como está agrada a todos os que estão na saúde: médicos e restante pessoal, fornecedores, e grupos privados. Quem se lixa mesmo é o contribuinte.”

    É impressão minha ou tu dizeres isto e eu dizer “Os problemas do SNS é que “subsidiam” a ADSE e os privados.” é a mesma coisa?

    Suponho que nós fazemos um diagnóstico muito semelhante da situação da saúde em Portugal. O que eu não percebo no teu ponto de vista é que reforma é que a ADSE te impede de fazer para acabar com esta situação. Ou em que é que uma a ADSE racionada, ou a ADSE outra coisa qualquer desde que com os tais elementos de liberdade de escolha e responsabilização individual que deixariam de existir na parte pública do sistema sem a ADSE, não seria um contributo na direcção dessa reforma em vez do cancro que tu agora identificas.

  18. Tomás Belchior

    Ana,

    “A ADSE é um sistema cuja liberdade de escolha de alguns cidadaos é paga por todos os portugueses!”

    A partir do momento em que se convencionou que a saúde é um direito, a saúde, com ou sem liberdade de escolha, será sempre paga (mesmo que parcialmente) por todos os portugueses. A única maneira de resolver esse problema é acabar com o direito à saúde que tem como contrapartida a presença do Estado no financiamento e/ou fornecimento de cuidados de saúde.

  19. CN

    “A ADSE é um sistema cuja liberdade de escolha de alguns cidadaos é paga por todos os portugueses!”

    Os salários dos funcionários públicos são um veiculo de liberdade de escolha pago por todos os portugueses.

    Por isso mais vale analisar o valor do Salário Liquido + ADSE como uma remuneração paga por todos os portugueses.

    Disto isto, melhor ter impostos mais baixos e cada um cuidar da sua saúde (do que cheques saúde), o que inclui, pessoas que trabalham em empresas que oferecem seguros de saúde.

    O que posso retirar disto será que o ADSE em si não e “o” problema, o problema será termos um OE equilibrado, impostos mais baixos para maior “liberdade de escolha”. Se isso inclui uma despesa total de “Salário liquido +ADSE” mais baixo pode ser discutido.

  20. “Revolte-se contra os direitos dos sindicatos da função pública”

    Mas que direitos especiais têm os sindicatos da função pública, e em que medida isso tem a ver com os alegadamente altos salários (incluindo beneficios) da FP? Até há pouco tempo os salários da FP nem eram fixados por ACT mas por decreto.

    Pondo a coisa de outra maneira – acredita sinceramente que quando o governo sobe os salários dos FP, fá-lo com medo das greves e das manifestações dos sindicatos? Aposto que em 99% dos casos, a principal força motora é ganhar os votos dos funcionários públicos, não a acção dos sindicatos.

  21. Tomás Belchior

    Miguel,

    Concordo que, em última análise, os votos é que guiam as negociações salariais mas os sindicatos prestam um serviço precioso nesse processo e sobretudo tornam os votos muitos mais caros do que seriam caso os sindicatos não existissem ou tivessem poderes negociais limitados.

  22. CN

    “a principal força motora é ganhar os votos dos funcionários públicos”

    Pois, não deviam votar no OE (tal como pessoas em certas actividades privadas ou mistas quasi-totalmente dependentes directamente do OE), teria de ser uma Câmara especial para este efeito. No resto do processo legislativo normal continuaria a ser o mesmo.

    “caso os sindicatos não existissem ou tivessem poderes negociais limitados.”

    Não e uma questão de limitar poderes, será uma questão de não conferir poderes especiais por via legislativa.

  23. CN

    Ja agora esclareço que não sou defensor de cheques-saúde nem cheques-educação. Toleraria como solução parcial, ou aplicada localmente para pessoas desfavorecidas (e a ser decidido localmente).

    Acho uma armadilha sim querer desenhar um grande sistema universal e igualitário de cheques-seja-o-que-for.

  24. Orlando Sousa

    O meu salário (sou funcionário público) base está tabelado. Isto é, segue a tabela oficial dos funcionários públicos.Sobre esse vencimento base são descontados todos os meses 3 montantes, a saber: Caixa Geral de Aposentações, IRS e ADSE.
    Quando tenho alguma despesa médica, análises de rotina, por exemplo, importa dizer que elas tem de ser prescritas pelo meu médico (os exemplos que deram de massagens, depilaçõesetc terão que obedecer às mesmas regras, presumo). Eu escolho o laboratório onde as fazer. E das duas uma, ou pago a totalidade do custo das análises, e aí remeto o respectivo recibo e a cópia da prescrição/requisição médica, à ADSE, e mais tarde sou reembolsado da parte comparticipada, ficando a meu cargo o restante, ou o local onde fiz as análises tem acordos com a ADSE, e aí pago apenas a minha parte. Sei que há organismos públicos (serão?) onde o organismo paga à ADSE o que de facto deveria ser pago mensalmente pelo funcionário, e daí alguma confusão que ressalta desta discussão salário + ADSE. O problema é que continuamos a discutir a ADSE sem de facto ainda ninguém ter explicado como funciona. Por outro lado está o facto de diferentes organismos da administração pública terem diferente modos de funcionamento (e isto é que é dramático e deveria ser discutido, nomeadamente quando se discute a administração pública) mas como de costume é metido tudo no mesmo saco (tal e qual como quando se discutiu e discute a avaliação dos funcionários públicos).
    Pergunto quanto custa no SNS uma análise X, e se esse custo corresponde à comparticipação da ADSE para o utente, quando ele a faz num privado à sua escolha.

  25. Tomás,

    A ADSE é como uma casa podre. Tu achas que vale a pena fazer uma reforma, eu acho que a casa está tão podre que mais vale deitá-la abaixo. Fica mais barato demolir e construir de raíz, do que restaurar algo que tem muito pouca coisa que se aproveita, e está cheia de vícios.

    Joaquim,

    Infelizmente, os serviços de requisição livre e convencionados, e a sua natureza acessória, não são peanuts. São fortunas. A ADSE é um regabofe.

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